休克的分期、临床表现和诊断要点

 

 

 

       由于休克病情变化快而复杂，各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样，因此必须熟悉休克的基本表现，进行全面观察和综合分析，才能得出比较正确的诊断。

一、主要临床表现

　　（一）表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。

　　（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉，，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩，塌陷，重者硬如索状。

　　（三）血压变化：血压只能反应心输出压力和周围阻力，不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，因而脉压差小（2.7Kpa以下），这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时，才出现血压下降。

　　（四）脉搏细弱而快：由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。

　　（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外，呼吸困难者少见。

　　（六）尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；后期还可能是肾实质性损害。

 

 

 

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　　二、早期诊断

　　当有交感神经一肾上腺功能www.hxck.net亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：

　　①血压升高而脉压差减少或者血压下降,收缩压小于90mmHg；②心率增快③神志淡漠、反应迟钝④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷⑥尿量减少（25～30ml/L）

　　三、休克严重程度的临床估计

表1－11 休克严重程度的临床估计

	临床表现	轻度	中度	重度
一看：	神志及表情 唇颊肤色 毛细胞血管充盈时间	清醒，稍激动 正常或苍白 稍长	淡漠 烦燥，口喝、苍白 延长	模糊，昏迷 灰暗，微发绀 显著延长
	四肢浅静脉	轻度收缩	显著萎陷（下肢尤甚）	萎陷如条索
	伤口出血情况	－	－	－
二摸：	脉搏 肢端温度	稍快，<100次 稍冷	100～120次，细弱 肢端厥冷	120或摸不清 厥冷到膝肘
三测压：	动脉收缩压	稍高、正常或稍低。>12Kpa	10.7～8.0Kpa	8kpa或测不出
	脉压	2.7～4.0Kpa	1.35～2.7Kpa	<1.35kpa或测不清
四尿量：	（毫升/小时）	<30	<20	0
	估计血容量减少程度（占全身血容量%）	20±% 1升±	35±% 2升±	>45% 2～3升或以上

　　*中、重度休克应放留置导尿管

　　四、实验室检查

　　（一） 常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳储留和酸硷变化情况。尿常规检查。肝、肾功能检查等。其他检查如EKG，X线片，胸、腹腔 穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。

　　（二） 进一步检查；如血乳酸测定，中心静脉压监测，心输出量、肺动脉压和肺动脉楔压。病情复杂并发血管内凝血可能时，要测定血液凝血功能（血小板计数，纤维蛋白元含量、凝血酶无时间及其他凝血因子测定等）。休克时间延长者应及时送血液细菌增养。

　　五、病因诊断

　　详询病史（伤因、病因）经过，抓紧时间作全面查体，甚至一边治疗一边反复观察病情和查体。在前后对比中总是可以找出休克的病因。做好连续性的病情观察与记录则十分重要。例如腹、胸腔 的内出血，骨盆骨折致腹膜后软组织内血肿、包膜下脾破裂、手术后继发性出血等应特别警惕其延迟发生休克。

 

 

 

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